原发性三叉神经痛的伽玛刀双靶点治疗

　　【摘要】 目的 探索使用双靶点来改进伽玛刀治疗三叉神经痛的技术，提高有效率，减少复发率。方法55例病人接受了伽玛刀双靶点治疗，9例失随访。87%的病人术前有手术史。一个靶点放在三叉神经根近桥脑处，另一个放在近半月神经节处，中心剂量84～90Gy，周边剂量42～45Gy，桥脑临界剂量20Gy。结果 随访4—72个月(平均30个月)。术后疼痛消失时间为2h~l6个月(平均4个月)。按疼痛缓解评分，在随访时点，总有效率为95.7% ，面部感觉异常等并发症的发生率为10.8%。经统计学分析，某些因素与疗效相关。结论采用伽玛刀双靶点治疗三叉神经痛，因增加了辐射容量，比单靶点的成功率高、复发率低，并发症发生率与双靶点相近。特别值得一提的是，当病人术前有沿三叉神经注射史的，双靶点治疗比单靶点治疗的优越性更明显。
 

　　1971年，Lars Leksell[1]报告了2例用伽玛刀治疗的三叉神经痛病人，靶点为三叉神经节。限于当
时的条件，定位有欠精准。近年来，多个中心选用三叉神经感觉根近桥脑处作为靶点，可在MRI上直接
辨识，大大改善了疗效[2,3]。

　　一般说来，三叉神经痛的各种外科治疗都有一定的成功率，但复发率偏高，并发症的发生率也不可小视[4-9]。伽玛刀作为一种无创治疗手段，不仅提高医院了治疗成功率而且降低了复发率和并发症的发生率[10,11]。尽管如此，目前伽玛刀的单靶点治疗还需进一步改进以提高有效率、降低并发症发生率和疼痛复发率。本文即为采用伽玛刀双靶点治疗以期达到上述目的。

　　资料和方法

　　自1995—2002年，55例原发三叉神经痛病人在我们中心接受了伽玛刀双靶点治疗，男性33例，女性22例，男：女=1：1.5。9例病人失随访。病人年龄为38～80岁，平均59岁，疼痛病史0.6—20年，平均5.5年。伽玛刀术前服用卡马西平自200mg／d至3000mg／d不等，药物失效自4个月至18年，平均4.5年。42例病人有沿着三叉神经注射甘油或无水酒精史，最多达10次。4例病人有三叉神经分支切断史。所有病人接受伽玛刀治疗的原因是药物失效或副作用、外科手术失效。

　　1．术前MRI排除继发性三叉神经痛。疼痛出现于第1支者占4.3% (2／46)，第2支者占15%(7／46)，第3支者占13%(6／46)，第2和第3支者占61%(28／46)，第1～3支占6.5% (3／46)。4例病人有面部感觉缺失。术前MRI发现47% 的病人(22／46)有异常血管围绕、压迫三叉神经根部。

　　2．术前准备：术前行心电图和血常规检查，手术日晨照常服用卡马西平，地塞米松5mg im．局麻后戴立体定位头架(Leksell G)，头略俯以使三叉神经行程与Y轴平行可在MRI上更好地辩识。

　　3．术后处理：伽玛刀术后，所有病人被要求继续服用卡马西平，但服药剂量逐渐减少，在减药过程中，若疼痛出现，应恢复原剂量。术后每3个月应行神经系统检查。

　　4．立体定向放射外科技术：使用伽玛刀B型，剂量规划系统用Kula或GammaPlan(5.31)。MRIT1或T2Ciss成像，连续扫描，层厚1～2mm。靶点分别置于三叉神经根近桥脑处和近半月节处，均采用4mm 准直器，中心剂量84～90Gy，周边剂量42～45Gy，脑干临界剂量<20Gy，加塞技术被应用使辐射容量与三叉神经根一致并尽量减少对脑干的辐射。

　　5．统计学分析：从英特网上下载的SPSS统计软件用于本研究的数据分析，卡方检验、校准卡方检验、F检验和t检验。

　　结 果

　　随访资料由与本研究无关的护士记录，通过门诊、填表、电话和E-mail方式获得，随访期4—72个
月，平均30个月。

　　术后疗效按疼痛缓解评分I—V级评定。I级：无痛；11级：偶尔疼痛，不需服药；Ⅲ级：有疼痛，药物可控；IV级：有疼痛，药物难控；V级：剧烈疼痛或疼痛不能缓解[12]。术后疼痛消失时间为2h至16个月(平均4个月)，停药时间为2d至16个月(平均4.4个月)。所有病人术后均有疼痛缓解，12例出现复发痛，9例疼痛持续1.5至4个月(平均2.8个月)，经再次服药后疼痛明显缓解，1例行再次伽玛刀治疗，另1例行三叉神经周围支切断术。随访结果：I级28例(60.9%)，11级9例(19.6%)，Ⅲ级7例(15.2%)，IV级1例(2.2%)，V级1例(2.2%)。经统计学分析，下列因素与疗效相关：

　　1．手术史：沿三叉神经注射甘油或无水酒精不影响本组伽玛刀治疗效果(x2=0.130，P>0.05)，但以前行三叉神经切断者，伽玛刀疗效较差(Fisher检验，P=0.044，P<0.05)。

　　2．病人术前服药剂量：病人服药剂量≤1200mg／d组的复发率要明显低于服药剂量>1200mg／d组(x2=4.065，P<0.05)，但两者的最终疗效没有明显差异(F 检验，P =0.067，P>0.05)。

　　3．术后疼痛缓解时间：术后早期(≤1周)疼痛消失，疼痛复发率高(x2=4.493，P<0.05)。但疼痛缓解的早晚不影响最终的结果评定(F检验，P=1.000)。

　　4．复发痛：有过复发痛的病人，尽管疼痛可再次缓解，但多难达到无痛或完全停药(x2=5．583，P<0．05)。若复发痛的病人其前疼痛缓解发生在术后一周，则以后有可能达到完全无痛。

　　5．随访期的长短：因为本组病人出现疼痛缓解的时间，有的长达16个月，所以，较长的随访期会有较好的结果(F检验，P：0.0007，P<0.001)。三叉神经受照靶点的变化可于术后3个月在MRI T2片上呈高信号，增强后呈点状或条状强化。与国际上其他伽玛刀中心已报告的治疗结果相比较见图1，本组双靶点治疗的有效率和优秀结果百分率均为最高，而真正的疼痛复发率很低。值得一提的是，本组有三叉神经手术史的病人比率最高，它被认为是伽玛刀治疗的不利因素，尽管如此，本组疗效未受此影响。

　　并发症：4例病人有面部异常(2例为面部麻木感，2例为面部痒感)，但他们的面部触觉正常。1例病人有一侧面部轻度感觉减退和轻度咀嚼障碍。并发症的发生率与单靶点治疗相近[13]。

　　讨 论

　　原发性三叉神经痛的治疗机理主要有两种，一为阻断三叉神经的感觉传人，其二为去除对神经的激惹因素。伽玛刀的治疗机理类似于前者，但病人多能保留面部触觉。目前伽玛刀治疗常用的靶点是在三叉神经根近桥脑处，本组采用双靶点(三叉神经受照范围介于桥脑和半月节之间)意在增加三叉神经的受照容量，弥补单靶点可能引起的三叉神经受照不足(特别当三叉神经根紧贴桥脑时更是如此)，本组结果表明，双靶点治疗确实提高了有效率和优秀结果比例，降低了复发率。与其他外科手术疗效比较，其有效率高，并发症的发生率低，采用双靶点优点的其它机理尚需进一步研究。

　　三叉神经根的辐射剂量与疗效直接相关，Kondziolka等观察到，当中心剂量>70Gy时，完全痛缓解的比率明显升高[14]。Pollock等[15]报告，当中心剂量为70Gy时，37%的病人需再次手术，当中心剂量>70Gy时，需再次手术者仅13%。伽玛刀术后MRI可发现受照部位T2像上呈高信号，增强后呈点状或条状强化，但当周边剂量<35Gy时，MRI片上则无上述变化[16]。鉴于90Gy以上的剂量有可能引起较高的并发症发生率，因此，我们选用中心剂量为84～90Gy，本组并发症发生率与世界其它中心的报告相近见图l。

　　病人术后疼痛缓解时间各不相同，差别甚大。值得讨论的一个问题是，如果术后病人疼痛迟迟不能缓解，何时判定治疗失败，以便选用进一步的治疗方案。本组疼痛缓解时间在术后2h至16个月，多数病人在3—6个月。多数中心报告术后平均疼痛缓解时间是14d左右[17,18]，但疼痛缓解迟至术后6—12个月并不鲜见[19,20] 。根据本组随访结果和上述文献报道，我们建议将判定失败的时间定在术后2年，其后再采取进一步的治疗措施。疼痛复发是伽玛刀和其他治疗手段面临的棘手问题，根据本组治疗和随访观察，我们将疼痛复发分为2种情况：(1)真性痛复发：术后有一段痛缓解期，然后疼痛复发，不经进一步外科手术，不能再次缓解。(2)假性痛复发：术后疼痛有缓解期，其后疼痛再发，在不须进一步外科手术的情况下(只需恢复用药)，疼痛可再次长期缓解。造成假性痛复发的原因可能有两种：①三叉神经痛有癫痫假说，如果术后突然停药或减药太快，可诱发面痛复发，恢复服药，疼痛可再次缓解，本组5例病人有此情况。②最初的痛缓解发生较早(术后1周内)，这种痛缓解可能由三叉神经的急性放射性反应引起，反应过后，疼痛又生，等到伽玛刀真正的生物学效应呈现时，疼痛再次缓解，本组5例病人属此情况。采用双靶点治疗的手术适应证与单靶点完全相同。它也可用于三叉神经痛的首选治疗。本组研究结果表明，双靶点治疗具有有效率高，停药率高和复发率低的优点，术后并发症的发生率与单靶点治疗相近。值得一提的是，对于以前有三叉神经注药史者，双靶点比单靶点治疗更有效。进一步的长期随访和研究将帮助我们不断改进这一技术。

                                                                                                                             2005年4月第21卷第4期

                                                                                                                               赵洪洋  童萼塘  赵沃华
 

参 考 文 献
　　1 Leksell L. Stereotaxic radiosurgery in trigeminal neuralgia. Acta Chir Scand, 1971, 37:311-314
　　2 Lindquist C, Kihlstrom L, Hellstrand E. Functional neurosurgery-A future for the gamma knife? Stereotact Funct Neurosurg, 1991, 57:72-81
　　3 Rand RW, Jacques DB, Melbye RW, et al. Leksell Gamma knife treatment of tic doloureux. Stereotactic Funct Neurosurg, 1993,61(Suppl):1-188
　　4 Janetta PJ. Trigeminal neuralgia: treatment by microvascular decompression. In: Wilkins RH, Regachary SS. Eds. Neurosurgery. New York: McGraw-Hill, 1996,3961-3968
　　5 Broggi G, Franzini A, Lasio G, et al. Long-term results of percutaneous retrogasserian thermorhizotomy for essential trigeminal neuralgia: Consideration in one thousand consecutive patients. Neurosurgery, 1990, 26: 783-787
　　6 Brown JA, McDaniel MD, Weaver MT. Percutaneous trigeminal nerve compression for treatment of trigeminal neuralgia: results in 50 patients. Neurosurgery, 1993, 32:570-573
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　　8 Yong RF. Stereotactic produres for facial pain. In: Apuzzo Mu ed. Brain surgery: complication avoidance. New York: Churchill Livingstone, 1993, 2097-2113
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　　11 Young RF, Vermeulen SS, Grimm P, et a1. Gamma knife radiosurgery for treatment of trigeminal neuralgia, idiopathic and tumor related. Neurology. 1997. 48:608-614.
　　12 Rogers CL, Shetter AG, Fiedler JA, et a1. Gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia :the initial experience of the Barrow Neurological Institute. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000. 47：1013. 1019
　　13 Zheng LG, Su LD. The treatment of trigeminal nuralgia with gamma knife. In：Zhao HY. ed. Advanced Neurosurgery. Wuhan: Hubei Publishing Hause of Science and Technology .
　　14 Kondziolka D, Flickinger JC, Lunsford LD, et a1. Trigeminal neuralgia radiosurgery: the university of Pittsburgh experience. Stereotact Funct Neurosurg. 1996. 66(Suppl 1):343—348.
　　15 Pollock BE, Foote RL, Stafford SL. et a1. Result of repeated gamma knife radiosurgery for medically unresponsive trigeminal neuralgia. J219 Neurosurg, 2000, 93(Suppl 3):162—164.
　　16 Alberico RA. Fenstermaker RA. Lobel J.  Foeal enhancement of cranial nerve V after radiosurgery with the Leksell ganlnla knife: experience in 15 patients with medically refractory trigeminal neuralgia. AJNR AM J Neuroradio1. 2001. 22: 1944—1948
　　17 Young RF. Vermeulen S. Posewitz A Gamma knife radiosurgery for the treatment of trigeminal neuralgia. Stereotact Funct Neurosurg, 1998. 70(Suppl 1)：192—199.
　　18 Zheng LG, Xu DS, Kang CS, et al Stereotactic radiosurgery for primary trigeminal neuralgia using the Leksell Gamma Unit. Stereotact Funct Neurosurg, 2001, 76：29—35
　　19 Maesawa S, Salame C, Flickinger J, et al Clinical outcomes after stereotactic radiosurgery for idiopathic trigeminal neuralgia. J Neurosurg. 2001. 94：14—20.
　　20 Brisman R, Mooij R. Gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia：dose—volume histograms of the brainstem and trigeminal nerve. J Neurosurg, 2000, 93(Suppl 3):155—158.

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