伽玛刀治疗原发性三叉神经痛现状及展望

作者：郝占平  作者单位：山西医科大学第二医院，山西 太原 030001
《临床医药时间》2005年9月14卷9期

　　【关键词】  伽玛刀

　　原发性三叉神经痛(TN)是一种发生在三叉神经分布区的短暂而剧烈的疼痛，发病率为3～4/10万人，以中老年女性多见［1］。由于其病程长、易反复，给患者造成了严重的负担，降低了其生活质量。为了找到针对病因的最佳治疗方式，近年来，有关三叉神经痛的发病机制的研究不断深入：

　　1．TN的病因学探讨

　　1.1  神经接触理论及其机制

　　血管推挤：三叉神经根周围毗邻的血管尤其是小脑上动脉的U形袢被认为是最常见的压迫因素。蛛网膜束带的牵拉：三叉神经根周围蛛网膜粘连形成束带，直接牵拉神经根使其变形移位［2］。易感因素：Jannetta［3］认为在三叉神经根入脑桥段有REZ区存在，对搏动性和跨越性压迫特别敏感。年龄因素：随着年龄的增长，大脑逐渐下移使三叉神经与邻近血管接触增多。其可能的致痛机制为：在接触局部形成伪突触，与神经接触的这些责任血管不断搏动或蛛网膜束带牵拉三叉神经随着脑的搏动频繁刺激神经根，使多次的阈下兴奋产生时间总和，形成扩布兴奋，通过伪突触传导到中枢核团，从而出现疼痛发作［4］。

　　1.2  中枢病变学说

　　动物实验表明［5］，当三叉神经脊束核功能障碍，如核变性或其他不明原因的器质性病变致局部出现癫痫样放电，导致三叉神经脊束核的痛觉抑制明显衰退。

　　1.3  感染因素

　　病毒感染可能会导致三叉神经根周围支被膜的脱失、神经纤维脱髓鞘，神经纤维呈束状分离状态，这种神经根变性本身形成异常放电状态可能导致痛觉过敏。

　　1.4  生化介质因素

　　随着生化及免疫因子的深入研究［6］，人们发现神经肽类及神经递质可能是致痛的基础因子，在三叉神经半月节内存在着P物质(SP)，降钙素基因相关肽(CGRP)和生长抑素(SOM)等，而SP被认为是最可能的伤害性信息传递信使。

　　2．外科治疗TN的现状及SRS的发展

       对于长期接受内科治疗而无效的顽固性TN，多数须进行外科治疗，目前常见的方法有：显微血管减压术；射频热凝疗法；甘油神经根阻断术；气囊压迫治疗；三叉神经后根切断术及周围神经阻滞术；立体定向放射外科(SRS)。影像医学的进步，推动了SRS的迅速发展，而γ刀是其中临床应用时间最长，最为成熟的一种放射外科。

        1951年瑞典的Leksell［7］首次采用SRS毁损三叉神经节和三叉神经根来治疗TN，结果使50％的患者疼痛完全消失，取得了满意的疗效。从1968年世界上第一台γ刀装置在Karolinska研究所临床试用后，人们对TN的γ 刀治疗进行了不断的临床总结和研究。神经解剖学研究表明：三叉神经根入脑桥段的神经纤维为少突胶质细胞组成，对放射线较为敏感。影像技术及计算机软件的迅速发展，使非共面γ射线的精确神经根聚焦得到了保障。

　　3．γ刀治疗TN的现状评价

　　3.1  疗效评价

　　Kondziolka等［8］报道，用4 mm准直器，平均80Gy照射三叉神经根，经统计学分析表明1月内疼痛症状消失或减轻超过50％者占(75.8±2.9)％，术后33个月疼痛消失者占75.4％；相同的部位，Regis等［9］给予75Gy～90Gy中心剂量，疼痛首次消失者占87％；尽管目前TPS规划尚无统一标准，但多数人认为γ刀治疗TN的有效率在77％～95％［10］。

　　3.2  起效时间评价

　　术后起效时间是评价和预测疗效的很重要的一项指标，多数患者术后起效时间越早，疗效越肯定［11，12］。Kondziolka等［13］对三叉神经根部接受60Gy～90Gy的γ刀术后患者随访发现多数患者的放射反应时间在6个月内，利用Kaplan and Meier法进行评估分析，达到50％疼痛缓解的平均时间为(2.0±0.05)个月，使症状完全消失的中位时间为(2.0±5.1)个月；提示多数接受γ刀治疗后局部神经元或伪突触的电生理学阻滞，术后6个月开始出现神经突触功能的逐渐丧失［13］。
 

　　3.3  并发症及不良作用评价

　　旋转式γ刀立体定向放射外科利用较高的治疗增益，既使脑干及其周围正常组织吸收的剂量减小到最低，又满足了治疗三叉神经后的效应剂量曲线平缓的特点。但部分患者会因局部高剂量导致三叉神经功能障碍，出现同侧颜面部感觉异常。当规划方案设计不合理时，尤以较高剂量和较大准直器选用时会导致邻近结构的损伤，出现面部感觉丧失、面瘫，听力障碍和角膜刺激症状［14］。而选用大号准直器会使焦皮比明显降低，是并发症出现的重要原因。

　　3.4  复发情况

　　复发是TN之所以顽固的原因，γ刀术后2月内复发率在13.6％左右，且平均复发时间多在15.4个月～18.2个月［10，13］。此种复发多与γ刀剂量及规划方案无直接相关性，可能与个人体质有关［10］。对于经γ刀治疗症状缓解一段时间后又加重者，已逐渐被认为是进行二次γ刀治疗的理想适应证，术后有效率可达到85.2％［10］；另外，对于长期接受多种治疗的TN患者，任何的诱因都可能成为其复发的重要原因。

　　4．γ刀治疗后病理生理改变

        γ刀治疗TN的机制长期以来学说众多，一种观点认为［15］，γ刀治疗后的TN患者痛觉减轻或消失的同时，面部其他感觉和运动机能并不受影响，从而推断γ刀能够选择性地阻断和破坏痛觉传导纤维，但却不损伤其他神经纤维的传导功能；另一种观点认为［16］，周围邻近异常结构和三叉神经局部接触形成伪突触，γ刀照射后直接破坏了该种结构，同时保留了正常的突触结构，因此责任血管的闭塞和异常结构的回缩可能是产生远期效果的主要原因。为了找到合理的依据，Kondziolka等［17］对狒狒的三叉神经进行了动物实验研究，分别给予80Gy、100Gy集中照射三叉神经根，并将两组实验结果进行比较分析发现：低剂量组照射局部神经根鞘磷脂呈空泡状，色泽苍白，但炎症反应存在，电镜下观察构成神经纤维的细长神经丝上，部分的轴突肿胀甚至分解、缺失，经生物塑化处理后，进行神经横断面的巨视微观结构研究表明：靶点中央处部分轴突发生褪变，并有少量的坏死组织碎片，周围伴以一定数量结构正常的有髓神经轴突。而高剂量组除以上变化外临近靶中央周围几乎未见结构正常的有髓神经纤维。因此照射后使大量神经轴突的变性和分解可能是达到止痛的合理解释，同时有足够数量完整的神经轴突可维待正常的神经功能。

　　5．γ刀治疗TN的关键点

        TN的γ刀治疗会随着临床研究的不断深入，逐渐达到最佳的治疗效果。综合治疗过程及大宗病例的研究报道，我们认为治疗方案设计的关键因素为：第一，靶区的精确定位。依赖于高场强的MRI薄层扫描，清晰显示三叉神经根，靶区宜选择在神经根入脑桥处。第二，合理的TPS规划。按照γ射线本身特点规划时最好选择小号的准直器，使焦皮比达到最大，且靶点越多，接受照射的神经越长，其疗效并不能增加，而术后并发症及不良作用发生几率明显增加［18］。第三，最佳的剂量施予。按照临床剂量学基本原则［19］，在保护正常组织的同时，尽量提高治疗区域的剂量是合理TPS规划评价的准则。剂量效应曲线图提示剂量在90Gy以下时，剂量与效应成正相关，越过90Gy时并不能增加疗效或降低复发率，但容易造成永久性的三叉神经功能丧失［15］。

　　6．展    望

        TN的外科治疗经历了神经减压术和各种神经阻滞、切断术，取得了不错的成就。随着γ刀治疗病例的增多及临床和基础研究的深入，使人们清楚地认识到既作用于三叉神经本身，又作用于责任血管及压迫结构可能是其治疗的双重作用，这种基于微创出发的治疗手段成为21世纪的发展主流，对于γ刀治疗TN，我们相信存在一个最佳的TPS方案，既能使疼痛解除，又不会产生不良并发症的最佳结合点，使之成为TN治疗的最佳选择。

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